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審査支払手数料の階層化について

最終更新日:2023年5月15日

手数料の階層化とは

 令和5年4月審査分から、これまで「医科・歯科分」と「調剤分」の2区分であった審査支払手数料の区分に、新たな区分を設定することとし、医科・歯科に係る電子レセプト分について、AIを活用したレセプト振分により、「一般分のレセプト」と「判断が明らかなレセプト」の2区分を設定しました。再診料と処方箋料だけで構成されるレセプトのように、判断が明らかなものについては、「判断が明らかなレセプト」として、一般の手数料とは別に、より安価な手数料を設定しています。これを手数料の階層化といいます。

階層化の経緯(支払基金法の改正)

 これまで、支払基金の審査支払手数料は、支払基金法において、審査支払業務に関する事務の執行に要する費用は診療報酬請求書の数を基準にして設定すると規定されていました。このため、手数料は、保険者に請求するレセプトの件数に応じて支払われていました。

 令和元年5月に成立した支払基金法の改正においては、審査支払新システムにおけるAIによる振分機能の導入を契機として、審査支払手数料の設定にあたっては、レセプト審査の内容等を勘案し、設定の基準を機動的に見直すことができるよう、「その提出する診療報酬請求書の数、当該診療報酬請求書の審査の内容その他の当該費用を算出するに当たり考慮すべき事項として厚生労働省令で定めるものを基準として負担させる」との規定に改められました。

 審査支払手数料については、毎年度、保険者との手数料協議を経て次年度の予算編成に組み込んでいます。支払基金では、今般の法改正を受け、上記のとおり、令和5年4月審査分から、医科・歯科に係る電子レセプト分の審査支払手数料について、「一般分のレセプト」とは別に「判断が明らかなレセプト」の区分を設定しました。

画像:AIによるレセプト振分機能について

お問い合わせ

経営企画部 政策統括課
〒105-0004 東京都港区新橋二丁目1番3号
電話:03-3591-7441

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