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疑問3 保険者においては、支払基金で審査したレセプトを再度点検しており、その軽減を図るため、支払基金でコンピュータチェックした項目等をレセプト上に表示できないか。

最終更新日:2016年4月1日

1 コンピュータチェックが実施された箇所かどうかの表示

 コンピュータチェックの対象となる医薬品、診療行為等を保険者に請求する電子レセプト上に表示することは、不可能ではありません。
 しかしながら、このような取扱いは、審査基準の公開を意味します。
 審査基準の公開については、支払基金「今後の審査委員会のあり方に関する検討会」の報告書(平成22年2月26日)において、次のとおり見解が分かれた状況となっています。
 ① 「医療がある程度標準化されることが必要であり、そのために審査基準を公開すべきである。」
 ② 「ルールを公開することによって適正なレセプトが提出される効果がある。」
 ③ 「審査基準の公開は、基準ぎりぎりまで請求する保険医療機関等を増やすこととなり、保険診療の適正化に繋がらない。」

 したがって、コンピュータチェックの対象となる医薬品、診療行為等を表示する取扱いについては、慎重に対応することが必要です。

2 職員の審査事務又は審査委員の審査が実施された箇所かどうかの表示

 コンピュータチェックと異なり、職員の審査事務及び審査委員の審査は、膨大なレセプトを対象として限られた人的資源で一定の期間内に審査を完結する必要がある中で、重点的に実施せざるを得ません。
 このため、職員の審査事務又は審査委員の審査が実施された箇所かどうかを表示することは、不可能ではありません。
 しかしながら、審査は、多角的な観点に基づくものです。
 例えば、同一の医薬品に関しても、
① 患者の性別及び年齢並びに症状の経過
② 医療機関の請求傾向
等を勘案しながら、
① 傷病名と医薬品の適応の適否
② 医薬品の用量の適否
③ 傷病名と医薬品の禁忌並びに医薬品相互の併用禁忌及び併用注意との適否
など、様々な観点に基づく審査が実施されるため、その結果は、個々の事例に応じて区々となる可能性があります。
 したがって、職員の審査事務又は審査委員の審査がどのような観点に基づいて行われたものかを実施された箇所ごとに具体的に表示することは、困難と言わざるを得ません。

3 突合点検及び縦覧点検に係るレセプトの紐付けの成否の表示

 平成24年3月審査分から、原審査の段階で保険者の申出を待たずに突合点検及び縦覧点検を実施しています。
 この突合点検に係る医科・歯科レセプトと調剤レセプトとの紐付け及び縦覧点検に係る当月分のレセプトと前月以前分のレセプトとの紐付けの成否を表示することについては、次の問題点があることから、関係者と十分に協議すべき問題と受け止めています。

① 電子レセプトに係る記録条件仕様の変更及びこれに伴う保険者等におけるコンピュータシステムの改修が必要となります。

② 支払基金におけるコンピュータシステムの改修のために必要な経費及び期間が相当程度になるものと見込まれます。

お問い合わせ

経営企画部 企画課
〒105-0004 東京都港区新橋二丁目1番3号
電話:03-3591-7441(内線742)

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