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疑問7 【調剤レセプトに係る直接の審査及び支払に伴う審査に関する意見の提出及び債権債務の決済処理に係る手数料の算定】調剤レセプトに係る健康保険組合による直接の審査及び支払に伴う支払基金による審査に関する意見の提出及び債権債務の決済処理に係る手数料については、通常の審査及び請求支払に係る手数料と同程度の水準で算定する取扱いとすべきでないか。

最終更新日:2016年4月1日

【ポイント】

  •  審査に関する意見の提出及び債権債務の決済処理については、単独で収支の均衡を図るために必要な水準で、すなわち、通常の審査及び請求支払と区分してコストをレセプト件数で除する方法により、手数料を算定することが基本。
  •  これについては、通常の審査及び請求支払と比較すると、レセプト件数が極めて限定的。このため、その手数料は、通常の審査及び請求支払に係る手数料を相当程度上回る水準とならざるを得ない構造。
  •  職員の業務量に関する調査の結果に基づき、手数料を算定すると、現行と比較して大幅に引き上げる必要が生じてしまうところ。平成25年度に向けて、手数料の算定方法に関し、必要な見直しを検討し、その結果に基づき、保険者団体と協議。

1 基本的な考え方

 調剤レセプトに係る直接の審査及び支払に伴う審査に関する意見の提出及び債権債務の決済処理については、その事務費が調剤レセプトに係る審査及び請求支払を支払基金に委託する保険者の手数料負担に転嫁されないよう、単独で収支の均衡を図るために必要な水準で、すなわち、通常の審査及び請求支払と区分してコストをレセプト件数で除する方法により、手数料を算定することが基本です。

2 具体的な取扱い

 もっとも、調剤レセプトに係る直接の審査及び支払に伴う審査に関する意見の提出及び債権債務の決済処理については、通常の審査及び請求支払と比較すると、レセプト件数が極めて限定的です
 具体的には、平成22年度決算における通常の審査及び請求支払に係るレセプト件数は、878,325千件に達しているのに対し、平成22年3月~平成23年2月処理分における調剤レセプトに係る直接の審査及び支払に伴う審査に関する意見の提出及び債権債務の決済処理に係るレセプト件数は、それぞれ138件及び28件にとどまっています。
 このため、調剤レセプトに係る直接の審査及び支払に伴う審査に関する意見の提出及び債権債務の決済処理に係る手数料は、通常の審査及び請求支払に係る手数料を相当程度上回る水準とならざるを得ない構造となっています
 具体的には、現行では、調剤レセプトに係る直接の審査及び支払に伴う審査に関する意見の提出及び債権債務の決済処理に係る手数料は、それぞれ641円/件及び181円/件となっています。

3 問題点

 むしろ、調剤レセプトに係る直接の審査及び支払に伴う審査に関する意見の提出及び債権債務の決済処理については、平成23年8月における職員の業務量に関する調査の結果に基づき、手数料を算定すると、現行と比較して大幅に引き上げる必要が生じてしまいます
 これは、平成20年度に初めて手数料を算定するに当たっては、調剤レセプトに係る直接の審査及び支払に伴う審査に関する意見の提出及び債権債務の決済処理を実施した実績がなかったため、再審査の段階で保険者の申出に基づいて調剤レセプトを医科・歯科レセプトと突合する審査に係る職員の業務量等を基礎とせざるを得なかったことによるものです。
 この点、今後、原審査の段階で保険者の申出を待たずに調剤レセプトを医科・歯科レセプトと突合する審査を実施すると、再審査の段階で保険者の申出に基づいて調剤レセプトを医科・歯科レセプトと突合する審査が再審査の一類型として位置付けられます。
 これも踏まえ、平成24年度には、現行の手数料を据え置いた上で、平成25年度に向けて、手数料の算定方法に関し、必要な見直しを検討し、その結果に基づき、保険者団体と協議します

お問い合わせ

経営企画部 企画課
〒105-0004 東京都港区新橋二丁目1番3号
電話:03-3591-7441(内線742)

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その3 審査支払業務の手数料等(平成24年2月27日)

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