疑問9　【レセプト電子データ提供事業の利用料の取扱い】再審査の段階でのレセプトの返戻に際しては、レセプト電子データ提供事業の利用料についても、審査支払業務の手数料と同様に、保険者に還付する取扱いとすべきでないか。

　レセプト電子データ提供事業については、その事務費が電子レセプト及び紙レセプトの画像データ及びテキストデータの提供を希望しない保険者の手数料負担に転嫁されないよう、単独で収支の均衡を図るために必要な水準で、すなわち、通常の審査及び請求支払と区分してコストをレセプト件数で除する方法により、利用料を算定することが基本です。

　そもそも、審査支払業務の手数料は、支払基金が保険者の委託を受けて審査及び請求支払を実施することの対価です。
　この点、再審査の段階でのレセプトの返戻に際しては、支払基金として保険者のために審査及び請求支払を実施しないこととなるため、審査支払業務の手数料を保険者に還付する取扱いとしています。
　これに対し、レセプト電子データ提供事業の利用料は、支払基金が保険者の希望に応じて電子レセプト及び紙レセプトの画像データ及びテキストデータを作成し、かつ、提供することの対価です。
　この点、再審査の段階でのレセプトの返戻に際しては、支払基金で作成されて保険者に提供された電子レセプト及び紙レセプトの画像データ及びテキストデータが保険者によってレセプト点検の実施等に利用されることとなるため、レセプト電子データ提供事業の利用料を還付しない取扱いとしています。
　このような取扱いについては、平成１８年４月におけるレセプト電子データ提供事業の開始に先立ち、保険者団体との間での協議を経て、決定したところです。