レセプト電子データ提供事業

本事業は、レセプト電算処理システムによる電子レセプト（ＣＳＶ情報）をオンライン又は電子媒体により電子で受領することを選択した保険者（公費実施機関を含む。）であって、ＣＳＶ情報以外の付加的なデータの提供を希望する保険者に対し、電子レセプトについては「画像データ」及び「テキストデータ」を、紙レセプトについては「テキストデータ」を提供する事業です。
これらのデータを活用し、保険者の資格確認、高額療養費の支給等保険者業務の迅速化及び効率化、紙レセプトを保管するためのスペースやコストの軽減、保険者事業の展開など、円滑な保険事業運営に寄与することを目的としています。

支払基金は、保険者がＣＳＶ情報による請求を選択した場合には、保険医療機関等から提出された電子レセプトに審査結果データを付加し、ＣＳＶ情報を保険者の選択する方法（オンライン、ＣＤ－Ｒ又はＤＶＤ－Ｒ）により請求します。
この場合、ＣＳＶ情報は、傷病名や医薬品などが数値に置き換えられたデータによって構成されていますので、保険者では、このＣＳＶ情報を日本語の傷病名や医薬品名に変換（翻訳）するためのシステムの開発が必要になります。
支払基金では、保険者の利便性等を考慮し、こうしたシステムがなくてもＣＳＶ情報を扱えるよう、希望する保険者に対して、ＣＳＶ情報を紙レセプトと同じ形にイメージ化した「画像データ」と、被保険者資格、傷病名、請求点数等のデータを「テキストデータ」として提供します。

保険医療機関等からの請求は、平成２１年１１月の請求省令改正により、主に電子レセプトでの請求となりましたが、若干の紙レセプトが残存している状況です。
平成２８年３月診療（５月提供）分から保険医療機関等より提出された紙レセプトを画像化して保険者へ請求する方式に変更したことに伴い、紙レセプトの「画像データ」は、レセプト電子データ提供事業から廃止しましたが、希望する保険者には、紙レセプトの「テキストデータ」を提供します。
保険者は、電子レセプトと紙レセプトが混在する状況下において、両者を同一のデータとして一元的に処理することにより、紙レセプトから電子レセプトへの移行を円滑に行うことができます。

保険医療機関等が支払基金に提出するレセプトについては、出力紙レセプトによる返戻再請求分や免除該当の保険医療機関等分を除き、原則としてすべてのレセプトが電子レセプトで提出されています。また、支払基金から保険者に請求するレセプトについても、オンライン請求システムにより、ＣＳＶ情報に加え、「画像データ」及び「テキストデータ」を保険者に配信しています。

レセプト電子データ提供事業については、審査支払業務とは別に、単独で収支の均衡を図るために必要な水準の利用料を設定しています。

最新版のレセプト電子データ提供要領等を登載しています。

注記：サンプルデータは、架空の医療機関（薬局）コード、患者名等を用いて作成しております。
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