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社会保険診療報酬支払基金
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特定健診・特定保健指導機関の方

最終更新日：2022年10月1日

1.特定健診・特定保健指導機関届等

  様式名 使用目的 提出先 記載例
1 保険医療機関用

ダウンロードのリンク　新規ウインドウで開きます。特定健診・特定保健指導機関届（作成要領含む）(Excel:112KB)
  • 保険医療機関の方が特定健診・特定保健指導機関の届け出を行う場合に提出してください

特定健診・特定保健指導機関の所在する都道府県の審査委員会事務局

ダウンロードのリンク　新規ウインドウで開きます。記載例(PDF:219KB)
2 保険医療機関以外

ダウンロードのリンク　新規ウインドウで開きます。特定健診・特定保健指導機関届（作成要領含む）(Excel:97KB)
  • 保険医療機関以外の方が特定健診・特定保健指導機関の届け出を行う場合に提出してください

ダウンロードのリンク　新規ウインドウで開きます。記載例(PDF:171KB)
3

ダウンロードのリンク　新規ウインドウで開きます。委任状（作成要領含む）(Excel:55KB)
  • 特定健診費用の受領に関する委任を行う場合等に提出してください

ダウンロードのリンク　新規ウインドウで開きます。記載例(PDF:129KB)
4

ダウンロードのリンク　新規ウインドウで開きます。変更届（作成要領含む）(Excel:111KB)
  • 特定健診・特定保健指導機関の届け出内容の変更を行う場合に提出してください

ダウンロードのリンク　新規ウインドウで開きます。記載例(PDF:151KB)
5

ダウンロードのリンク　新規ウインドウで開きます。廃止届（作成要領含む）(Excel:67KB)
  • 特定健診・特定保健指導機関の廃止を行う場合に提出してください

ダウンロードのリンク　新規ウインドウで開きます。記載例(PDF:99KB)

（注）令和4年2月7日より項番1，2，4及び5の様式の「押印」欄を廃止いたしました。

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2.オンライン請求システムを利用する場合の届出

  様式名 使用目的 提出先 記載例
1

ダウンロードのリンク　新規ウインドウで開きます。電子情報処理組織の使用に関する届出(Excel:51KB)
  • 電子情報処理組織の使用に関する届出を行う場合に提出してください
 特定健診・特定保健指導機関の 所在する都道府県の審査委員会事務局  
2

ダウンロードのリンク　新規ウインドウで開きます。電子証明書発行等依頼書（保険医療機関　保険薬局　特定健康診査・特定保健指導機関）(Word:41KB)
  • 電子証明書を発行又は失効する場合に提出してください
  

（注）令和4年2月7日より項番1の様式の「押印」欄を廃止いたしました。

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3.その他の届出

  様式名 使用目的 提出先 記載例
1

ダウンロードのリンク　新規ウインドウで開きます。特定健診・特定保健指導データに係る電子媒体送付書(Word:33KB)
  • 特定健診・特定保健指導データに係る電子媒体で行う場合の送付書です
 特定健診・特定保健指導機関の 所在する都道府県の審査委員会事務局  
2

ダウンロードのリンク　新規ウインドウで開きます。特定健診・特定保健指導機関別取下げ依頼書(Excel:54KB)
  • 特定健診・特定保健指導データ取下げ請求を行う場合に提出してください
  

（注）令和4年2月7日より項番1の様式の「押印」欄を廃止いたしました。

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