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医療機関・薬局の方

最終更新日:2020年5月11日

1.オンライン請求システム

  様式集 使用目的 提出先 記載例
1
  • 電子情報処理組織の使用による費用の請求を開始又は使用しているプログラム等を変更する場合、医科、DPC、歯科及び調剤別に提出してください

保険医療機関等が所在する都道府県の社会保険診療報酬支払基金支部及び国民健康保険団体連合会

 
2
  • 電子証明書を発行又は失効する場合に提出してください
保険医療機関等の所在する社会保険診療報酬支払基金  
3
  • 事務代行者を介して行う、電子情報処理組織の使用による費用の請求を開始する場合、また中止する場合又は事務代行者が使用しているプログラムを変更する場合、医科、DPC、歯科及び調剤別に提出してください
 

2.レセプト電算処理システム

  様式名 使用目的 提出先 記載例
1
  • 光ディスク等を用いた費用の請求を開始又は変更しようとする場合、医科、DPC、歯科及び調剤別に提出してください

保険医療機関等が所在する都道府県の社会保険診療報酬支払基金支部及び国民健康保険団体連合会

 
2
  • 保険医療機関等で提出する光ディスク等が厚生労働大臣の定めた記録条件仕様等に適合しているか事前に確認したい場合、医科、DPC、歯科及び調剤別に提出してください
 
3
  • 診療(調剤)報酬請求書情報及び診療(調剤)報酬明細書情報を記録した光ディスク等の正本に添付の上、提出してください
 
4
  • 保険医療機関において、紙レセプトに添付するコーディングデータが厚生労働大臣の定めた記録条件仕様に適合しているか、事前に確認したい場合、試験実施月の前月20日までに、提出してください
 

3.請求省令改正に係る免除・猶予

 

様式名

使用目的

提出先

記載例

1
  • 「療養の給付及び公費負担医療に関する費用の請求に関する省令」附則第四条第五項の規定に基づき、附則第四条第五項第一号から第五号のいずれかに該当する場合に提出してください
保険医療機関等の所在する審査支払機関  
2
  • 「療養の給付及び公費負担医療に関する費用の請求に関する省令」第七条第一項に基づき、書面による請求を開始する場合に提出してください
 

4.請求書・明細書


様式名 使用目的 提出先 記載例
1
  • 診療報酬請求書(医科・歯科 入院・入院外併用)です(手書き)
保険医療機関等の所在する社会保険診療報酬支払基金  
2
  • 診療報酬請求書(医科・入院外)です(手書き)
 
3
  • 診療報酬請求書(歯科・入院外)です(手書き)
 
4
  • 調剤報酬請求書です(手書き)
 
5
  • 訪問看護療養費請求書です(手書き)
 
6
  • 「療養の給付及び公費負担医療に関する費用の請求に関する省令第七条第三項の規定に基づき厚生労働大臣が定める様式」の様式第二(一)である診療報酬明細書(医科入院)です
 
7
  • 「療養の給付及び公費負担医療に関する費用の請求に関する省令第七条第三項の規定に基づき厚生労働大臣が定める様式」の様式第二(二)である診療報酬明細書(医科入院外)です
 
8
  • 「療養の給付及び公費負担医療に関する費用の請求に関する省令第七条第三項の規定に基づき厚生労働大臣が定める様式」の様式第三である診療報酬明細書(歯科)です
 
9
  • 「療養の給付及び公費負担医療に関する費用の請求に関する省令第七条第三項の規定に基づき厚生労働大臣が定める様式」の様式第五である調剤報酬明細書です
 
10
  • 「訪問看護療養費及び公費負担医療に関する費用の請求に関する省令第二条の規定に基づき厚生労働大臣が定める様式」の様式第四である訪問看護療養費明細書です
 
11
  • 「療養の給付及び公費負担医療に関する費用の請求に関する省令第七条第三項の規定に基づき厚生労働大臣が定める様式」の様式第十である診療報酬明細書です(医科入院医療機関別包括評価用)です
 

5.再審査

 

様式名

使用目的

提出先

記載例

1 再審査又は取下げの請求を行う場合、対象となるレセプト1件ごとに提出してください 保険医療機関等の所在する社会保険診療報酬支払基金  

6.出産育児一時金等帳票

 

様式名

使用目的

提出先

記載例

1
  • 出産育児一時金等代理申請・受取請求を行う場合の出産育児一時金等代理申請・受取請求書(専用請求書)集計票【紙媒体用】です
保険医療機関等の所在する社会保険診療報酬支払基金  
2
  • 出産育児一時金等代理申請・受取請求を行う場合の出産育児一時金等代理申請・受取請求書送付書【電子媒体用】です
 
3
  • 出産育児一時金等代理申請・受取請求書を取下げる場合、対象となるレセプト1件ごとに提出してください
 
4
  • 出産育児一時金等代理申請・受取請求を行う場合の出産育児一時金等代理申請・受取請求書(専用請求書)です
 

7.再発行依頼書

  様式集 使用目的 提出先 記載例
1
  • 当座口振込通知書及び支払調書の再発行を依頼する場合に提出してください。

保険医療機関等の所在する社会保険診療報酬支払基金

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。記載例(PDF:106KB)
2
  • 当座口振込通知書及び支払調書の再発行を代理人が依頼する場合に提出してください。

保険医療機関等の所在する社会保険診療報酬支払基金

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。記載例(PDF:67KB)

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