医療機関・薬局の方

• 電子情報処理組織の使用による費用の請求に関する届出(Word:31KB)

• 電子情報処理組織の使用による費用の請求を開始又は使用しているプログラム等を変更する場合、医科、ＤＰＣ、歯科及び調剤別に提出してください

保険医療機関等が所在する都道府県の審査委員会事務局及び国民健康保険団体連合会

• 電子証明書発行等依頼書（保険医療機関　保険薬局　特定健康診査・特定保健指導機関）(Word:33KB)

• 電子証明書を発行又は失効する場合に提出してください

保険医療機関等が所在する 都道府県の審査委員会事務局及び国民健康保険団体連合会

• 事務代行者を介した電子情報処理組織の使用による費用の請求に関する届出(Word:23KB)

• 事務代行者を介して行う、電子情報処理組織の使用による費用の請求を開始する場合、また中止する場合又は事務代行者が使用しているプログラムを変更する場合、医科、ＤＰＣ、歯科及び調剤別に提出してください

• 光ディスク等を用いた費用の請求に関する届出(Word:27KB)

• 光ディスク等を用いた費用の請求を開始又は変更しようとする場合、医科、ＤＰＣ、歯科及び調剤別に提出してください

保険医療機関等が所在する 都道府県の審査委員会事務局及び国民健康保険団体連合会

• 光ディスク等を用いた費用の請求に係る確認試験依頼書(Word:23KB)

• 保険医療機関等で提出する光ディスク等が厚生労働大臣の定めた記録条件仕様等に適合しているか事前に確認したい場合、医科、ＤＰＣ、歯科及び調剤別に提出してください

• 光ディスク等送付書(Word:20KB)

• 診療（調剤）報酬請求書情報及び診療（調剤）報酬明細書情報を記録した光ディスク等の正本に添付の上、提出してください

• コーディングデータに係る確認試験依頼書(Word:36KB)

• 保険医療機関において、紙レセプトに添付するコーディングデータが厚生労働大臣の定めた記録条件仕様に適合しているか、事前に確認したい場合、試験実施月の前月２０日までに、提出してください

• 請求省令附則第四条第五項による猶予届出書（様式第4号）(Excel:74KB)

• 「療養の給付及び公費負担医療に関する費用の請求に関する省令」附則第四条第五項の規定に基づき、附則第四条第五項第一号から第五号のいずれかに該当する場合に提出してください

• 請求省令第七条第一項による書面による請求の開始届出書（様式第5号）(Excel:66KB)

• 「療養の給付及び公費負担医療に関する費用の請求に関する省令」第七条第一項に基づき、書面による請求を開始する場合に提出してください

• 電子レセプト請求医療機関等は審査事務センター・分室
• 紙レセプト請求医療機関等は審査委員会事務局

※北海道・岩手県・宮城県・埼玉県・東京都・石川県・愛知県・大阪府・広島県・香川県・福岡県・熊本県の医療機関等については審査事務センター・分室へ、群馬県及び島根県の医療機関等については、それぞれ高崎分室、米子分室へご提出願います。

• 出産育児一時金等代理申請・受取請求書（専用請求書）集計票【紙媒体用】(Word:29KB)

• 出産育児一時金等代理申請・受取請求を行う場合の出産育児一時金等代理申請・受取請求書（専用請求書）集計票【紙媒体用】です

• 出産育児一時金等代理申請・受取請求書　送付書【電子媒体用】(Word:29KB)

• 出産育児一時金等代理申請・受取請求を行う場合の出産育児一時金等代理申請・受取請求書送付書【電子媒体用】です

• 出産育児一時金等請求取下げ依頼書(Word:26KB)

• 出産育児一時金等代理申請・受取請求書を取下げる場合、対象となるレセプト1件ごとに提出してください

• 出産育児一時金等代理申請・受取請求書（専用請求書）(Excel:41KB)

• 出産育児一時金等代理申請・受取請求を行う場合の出産育児一時金等代理申請・受取請求書（専用請求書）です

• 再発行依頼書（当座口振込通知書及び支払調書）(Word:39KB)

• 当座口振込通知書及び支払調書の再発行を依頼する場合に提出してください。

保険医療機関等が所在する 都道府県の審査委員会事務局

• 委任状(Excel:28KB)

• 当座口振込通知書及び支払調書の再発行を代理人が依頼する場合に提出してください。

保険医療機関等が所在する 都道府県の審査委員会事務局