地方公共団体の方
最終更新日：2019年5月10日
1.介護保険
介護保険関係 市町村用
| 様式名 | 使用目的 | 提出先 | 記載例 | |
|---|---|---|---|---|
1 |
 介護保険市町村（交付先）変更届（交様式第8号）(PDF:197KB) |
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社会保険診療報酬支払基金 退職者医療・介護保険部 介護保険課 | |
| 2 | 介護保険関係通知書等再発行申請書（綱様式第25号）(PDF:43KB) |
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| 3 | 介護給付費等実績通知書（交様式第6号）(PDF:30KB) |
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2.退職者医療
退職者医療関係 被用者保険等保険者用
| 様式名 | 使用目的 | 提出先 | 記載例 | |
|---|---|---|---|---|
| 1 |
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退職者医療関係 都道府県・市町村用
様式名 |
使用目的 |
提出先 | 記載例 | |
|---|---|---|---|---|
| 1 |
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| 2 |
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3.医療費助成事業
連名簿の受取り形態別の提出申出書等
様式名 |
使用目的 |
提出先 |
記載例 |
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|---|---|---|---|---|
| 1 | 連名簿を「オンライン」で受取る場合に提出して下さい。 |
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| 2 |
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連名簿を「電子媒体」で受取る場合に提出して下さい。 |
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| 3 | 連名簿を「紙媒体」で受取る場合に提出して下さい。 |
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| 4 | 連名簿を「紙媒体＋電子媒体」で受取る場合に提出して下さい。 |
オプション帳票の提出申出書
様式名 |
使用目的 |
提出先 |
記載例 |
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|---|---|---|---|---|
| 1 | 医療費助成事業に係るオプション帳票をエクセル形式でデータ提供（CD-R）依頼する場合に提出して下さい。 |
※ オプション帳票のデータ提供を希望又は中止される場合は、必要事項を記載し、支払基金支部あて提出願います。
なお、詳細については、オプション帳票のデータ提供（平成30年4月現在）を参照願います。（無償提供）
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お問い合わせ
社会保険診療報酬支払基金
〒105-0004 東京都港区新橋二丁目1番3号
電話：03-3591-7441
