自治体の方
最終更新日：2022年11月30日
1.退職者医療
都道府県・市町村用
様式名 |
使用目的 |
提出先 | |
|---|---|---|---|
| 1 | 退職者医療関係通知書等再発行を行う場合の申請書です |
社会保険診療報酬支払基金 財政調整事業部 交付課 |
2.医療費助成事業
連名簿の受取り形態別の提出申出書等
様式名 |
使用目的 |
提出先 |
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|---|---|---|---|
| 1 | 連名簿を「オンライン」で受取る場合に提出して下さい。 |
市町村等が所在する都道府県の審査委員会事務局 |
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| 2 |
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連名簿を「電子媒体」で受取る場合に提出して下さい。 |
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| 3 | 連名簿を「紙媒体」で受取る場合に提出して下さい。 |
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| 4 | 連名簿を「紙媒体＋電子媒体」で受取る場合に提出して下さい。 |
オプション帳票の提出申出書
様式名 |
使用目的 |
提出先 |
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|---|---|---|---|
| 1 | 医療費助成事業に係るオプション帳票をエクセル形式でデータ提供（CD-R）依頼する場合に提出して下さい。 |
市町村等が所在する都道府県の審査委員会事務局 |
※ オプション帳票のデータ提供を希望又は中止される場合は、必要事項を記載し、審査委員会事務局あて提出
願います。
なお、詳細については、オプション帳票のデータ提供（平成30年4月現在）を参照願います。（無償提供）
