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地方公共団体の方

最終更新日:2019年9月12日

1.介護保険

介護保険関係 市町村用

  様式名 使用目的 提出先 記載例

1

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。介護保険市町村(交付先)変更届(交様式第8号)(PDF:197KB)
  • 市町村に合併若しくは分割等があった場合又は広域連合等の設置若しくは解散等があった場合は異動後の市町村(広域連合等)が提出、介護給付費交付金及び地域支援事業支援交付金の交付先に変更があった場合は当該市町村が提出してください
社会保険診療報酬支払基金 退職者医療・介護保険部 介護保険課  
2 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。介護保険関係通知書等再発行申請書(綱様式第25号)(PDF:43KB)
  • 介護保険関係通知書等再発行申請書です
 
3 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。介護給付費等実績通知書(交様式第6号)(PDF:30KB)
  • 介護給付費等実績通知書です(毎月15日に提出)
 

2.退職者医療

退職者医療関係 被用者保険等保険者用


様式名 使用目的 提出先 記載例
1

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。退職者医療関係通知書等再発行申請書(綱様式第27号)(Excel:40KB)

  • 退職者医療関係通知書等再発行を行う場合の申請書です
   

退職者医療関係 都道府県・市町村用

 

様式名

使用目的

提出先 記載例
1

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。退職者医療交付金交付先等届(様式第10号)(Excel:47KB)

  • 退職者医療交付金交付先等の届です
   
2

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。退職者医療関係通知書等再発行申請書(綱様式第27号)(Excel:40KB)

  • 退職者医療関係通知書等再発行を行う場合の申請書です
 

3.医療費助成事業

連名簿の受取り形態別の提出申出書等

 

様式名

使用目的

提出先

記載例

1

連名簿を「オンライン」で受取る場合に提出して下さい。

市町村等が所在する社会保険診療報酬支払基金

 
2

連名簿を「電子媒体」で受取る場合に提出して下さい。

市町村等が所在する社会保険診療報酬支払基金

 
3

連名簿を「紙媒体」で受取る場合に提出して下さい。

市町村等が所在する社会保険診療報酬支払基金

 
4

連名簿を「紙媒体+電子媒体」で受取る場合に提出して下さい。

市町村等が所在する社会保険診療報酬支払基金

 

オプション帳票の提出申出書

 

様式名

使用目的

提出先

記載例

1

医療費助成事業に係るオプション帳票をエクセル形式でデータ提供(CD-R)依頼する場合に提出して下さい。

市町村等が所在する社会保険診療報酬支払基金

 

※ オプション帳票のデータ提供を希望又は中止される場合は、必要事項を記載し、支払基金支部あて提出願います。
  なお、詳細については、オプション帳票のデータ提供(平成30年4月現在)を参照願います。(無償提供)

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お問い合わせ

経営企画部 総合企画課 事業推進係
〒105-0004 東京都港区新橋二丁目1番3号
電話:03-3591-7441(内線761、763)

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