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地方公共団体の方

最終更新日:2022年4月28日

1.退職者医療

都道府県・市町村用

 

様式名

使用目的

提出先 記載例
1

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。退職者医療関係通知書等再発行申請書(綱様式第27号)(Excel:23KB)

  • 退職者医療関係通知書等再発行を行う場合の申請書です
社会保険診療報酬支払基金 財政調整事業部 交付課  

2.医療費助成事業

連名簿の受取り形態別の提出申出書等

 

様式名

使用目的

提出先

記載例

1

連名簿を「オンライン」で受取る場合に提出して下さい。

市町村等が所在する社会保険診療報酬支払基金

 
2

連名簿を「電子媒体」で受取る場合に提出して下さい。

市町村等が所在する社会保険診療報酬支払基金

 
3

連名簿を「紙媒体」で受取る場合に提出して下さい。

市町村等が所在する社会保険診療報酬支払基金

 
4

連名簿を「紙媒体+電子媒体」で受取る場合に提出して下さい。

市町村等が所在する社会保険診療報酬支払基金

 

オプション帳票の提出申出書

 

様式名

使用目的

提出先

記載例

1

医療費助成事業に係るオプション帳票をエクセル形式でデータ提供(CD-R)依頼する場合に提出して下さい。

市町村等が所在する社会保険診療報酬支払基金

 

※ オプション帳票のデータ提供を希望又は中止される場合は、必要事項を記載し、支払基金支部あて提出願い
 ます。
  なお、詳細については、オプション帳票のデータ提供(平成30年4月現在)を参照願います。(無償提供)

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