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特定B型肝炎ウイルス感染者給付金等支給に関するもの

最終更新日:2019年5月1日

特定B型肝炎ウイルス感染者給付金等支給

様式 様式名称 使用目的 提出先 記載例
様式第1号
  • 特定B型肝炎ウイルス感染者給付金等の支給に関する特別措置法(平成23年法律第126号)に基づき、給付金等の支給を請求する場合に提出してください
  • 給付金等支給請求書の別紙です
社会保険診療報酬支払基金 給付金支給管理部 企画管理課
様式第2号
  • 特定B型肝炎ウイルス感染者給付金等の支給に関する特別措置法(平成23年法律第126号)に基づき、特定B型肝炎ウイルス感染者定期検査費等受給者証の交付を請求する場合に提出してください
様式第6号
  • 病態の進展に伴い、特定B型肝炎ウイルス感染者給付金等の支給に関する特別措置法(平成23年法律第126号)に基づき、追加給付金の支給を請求する場合に提出してください
  • 追加給付金支給請求書の別紙です
  • 追加給付金に係る診断書です
様式第10号
  • 定期検査等を受けたため、特定B型肝炎ウイルス感染者給付金等の支給に関する特別措置法(平成23年法律第126号)に基づき、定期検査費等の支給を請求する場合に提出してください
  • 世帯内感染防止医療・定期検査費等請求書の別紙です
様式第13号
  • 特定無症候性持続感染者の方の住所・氏名・加入医療保険・振込先変更届です
様式第14号
  • 特定B型肝炎ウイルス感染者定期検査費等受給者証等再交付を行う場合の申請書です

※別紙のあるものは、必ず別紙についても必要事項を記載の上、提出してください。

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お問い合わせ

給付金支給管理部 企画管理課
〒105-0004 東京都港区新橋二丁目1番1号
電話:03-3591-7441

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